Ärztliche Kooperationsformen nach geltendem Recht

Teil 3: Die Teilberufsausübungsgemeinschaft

Mit der Möglichkeit, eine Teilberufsausübungsgemeinschaft zur Übernahme spezifischer, auf die Erbringung bestimmter Leistungen bezogener Behandlungsaufträge zu gründen, hat der Gesetzgeber den Weg eröffnet, die Kooperation zwischen Ärzten auf einzelne Bereiche zu konzentrieren. Die an der Teilberufsausübungsgemeinschaft beteiligten Vertragsärzte können dabei in den weiteren Bereichen ihrer ärztlichen Tätigkeit voneinander unabhängig auf eigene Rechnung tätig bleiben. In jedem Einzelfall muss sorgfältig geprüft werden, wann eine derartige Kooperation für die Beteiligten sinnvoll ist.

Ausschluss von Methodenfachgebieten

In der Gesetzesbegründung des Bundesgesetzgebers werden ausdrücklich Kickback-Konstellationen als nicht erlaubt erwähnt, bei denen ein Arzt eines therapieorientierten Fachgebietes, z. B. der Gynäkologie oder der Urologie, eine Teilberufsausübungsgemeinschaft eingeht mit einem Arzt eines Methodenfachs (z. B. Labor oder Radiologie). Hierdurch soll das berufsrechtliche Verbot der unerlaubten Zuweisung von Patienten gegen Entgelt oder gegen andere Vorteile (§ 31 der Musterberufsordnung) manifestiert werden.

Praktizierte Modelle

Urologen und Kinderärzte bilden neben ihren weiterhin bestehenden Einzelpraxen eine Teilberufsausübungsgemeinschaft zur gemeinsamen Behandlung kinderurologischer Erkrankungen (das Beispiel ist der Gesetzesbegründung nachgebildet). Die Ko operation kann etwa so geregelt werden, dass an einem bestimmten Tag in der Woche Kinderarzt und Urologe gemeinschaftlichdie Kinder versorgen. An den übrigen Wochentagen versorgen die Vertragsärzte ihre jeweiligen Praxen an ihren Vertragsarztsitzen allein.
Ein Gynäkologe und ein Onkologe bilden eine Teilberufsausübungsgemeinschaft zur gemeinsamen Behandlung von Krebspatienten.
Gynäkologen und (Plastische) Chirurgen bilden eine Teilberufsausübungsgemeinschaft zur gemeinsamen Durchführung z.B. von Genitaloperationen.
Konservativ tätige Gynäkologen gründen eine Teilberufsausübungsgemeinschaft mit operativ tätigen Gynäkologen. Hierbei kann Gesellschaftszweck die gemeinsame vollständige Betreuung der OP-Patienten einschließlich der Vor- und Nachbetreuung sein.
Operativ tätige Gynäkologen bilden eine Teilberufsausübungsgemeinschaft zur gemeinsamen Durchführung bestimmter Operationen.

Rechtliche Gestaltung im Allgemeinen

Die Teilberufsausübungsgemeinschaft kann – als Unterform der Berufsausübungsgemeinschaft – die Rechtsformen wählen, die der Berufsausübungsgemeinschaft offen stehen. Insoweit wird auf die Ausführungen in Teil 1 dieser Serie in gynäkologie+geburtshilfe 4/2009 verwiesen. Wir empfehlen, wie generell für Berufsausübungsgemeinschaften, auch für die Teilberufsausübungsgemeinschaft als Rechtsform im Regelfall die Partnerschaftsgesellschaft, da diese gegenüber der Gesellschaft bürgerlichen Rechts deutliche Vorteile hat. Dies betrifft insbesondere die persönliche Haftung der beteiligten Partner für ärztliche Kunstfehler. Zwar wird im Regelfall bei einer Teilberufsausübungsgemeinschaft zwischen nur zwei Vertragsärzten unterschiedlicher Disziplinen jeder Partner für einen Kunstfehler haften, soweit tatsächlich eine gemeinschaftliche Behandlung vorgenommen wurde. Bei einer Teilberufsausübungsgemeinschaft zwischen mehr als zwei Vertragsärzten, etwa bei einer Kooperation in Teilberufsausübungsgemeinschaft zwischen mehreren Berufsausübungsgemeinschaften, haften bei der Partnerschaftsgesellschaft jedoch nur diejenigen Partner für einen ärztlichen Kunstfehler, die an der konkreten Behandlung mitgewirkt haben.

Bezeichnung des Gesellschaftszwecks

Im Gesellschaftsvertrag bedarf es der exakten Bezeichnung der einzelnen Leistungen, die von den Mitgliedern der Teilberufsausübungsgemeinschaft gemeinsam erbracht werden. Das ist vor allem für das Genehmigungsverfahren beim Zulassungsausschuss erforderlich.

Berufsrechtliche Vorgaben

Die Berufsordnungen der Länder, die inhaltlich im Wesentlichen identisch sind, sehen Umgehungstatbestände betreffend das berufsrechtliche Verbot der Zuweisung von Patienten gegen Entgelt der gegen andere Vorteile vor. Beispielhaft enthält § 18 Absatz 1 Satz 2 und 3 der Berufsordnung Baden-Württemberg folgende Regelung: „Ärztinnen und Ärzte dürfen sich zu Berufsausübungsgemeinschaften, Organisationsgemeinschaften, Kooperationsgemeinschaften und Praxisverbünden zusammenschließen. Der Zusammenschluss zur gemeinsamen Ausübung des Arztberufs kann zum Erbringen einzelner Leistungen erfolgen, sofern er nicht lediglich einer Umgehung des § 31 dient. Eine Umgehung liegt insbesondere vor, wenn sich der Beitrag der Ärztin oder des Arztes auf das Erbringen medizinisch-technischer Leistungen auf Veranlassung der übrigen Mitglieder einer Teilberufsausübungsgemeinschaft beschränkt oder der Gewinn ohne Grund in einer Weise verteilt wird, die nicht dem Anteil der von ihnen persönlich erbrachten Leistungen entspricht. Die Anordnung einer Leistung, insbesondere aus den Bereichen der Labormedizin, der Pathologie und der bildgebenden Verfahren, stellt keinen Leistungsanteil im Sinne des Satzes 3 dar. Verträge über die Gründung von Teilberufsausübungsgemeinschaften
sind der Bezirksärztekammer vorzulegen.“

Mit höchster Intensität muss hiernach interessierten Ärzten vor Augen geführt werden, dass es gerade nicht möglich ist, über die „Brücke“ der Teilberufsausübungsgemeinschaft unzulässige Provisionsmodelle einzuführen. Leider bekommt der beratende Anwalt in der Praxis immer wieder derartige Anfragen von Vertragsärzten. Häufig nennen sie dem Medizinrechtler Beispiele aus ihrem beruflichen Umfeld, wo derartige Kickback- Modelle erfolgreich praktiziert würden. Davor kann in diesem Zusammenhang nur gewarnt werden. Unzulässige Provisionsmodelle haben nicht nur die Nichtigkeit der einhergehenden Gesellschaftsverträge zur Folge, auf welche sich jeder, insbesondere ein etwaig benachteiligter Partner jederzeit berufen kann. Darüber hinaus drohen empfindliche berufsrechtliche Sanktionen, die nicht unterschätzt werden dürfen. Steuerrechtlich droht die Aberkennung des Freiberuflerstatus mit der schwerwiegenden Folge der möglichen Erhebung von Gewerbesteuer durch das Finanzamt. Außerdem können unrechtmäßig gewährte Gewinnanteile von der Finanzverwaltung als umsatzsteuerpflichtige Provisionserlöse behandelt werden. Abrechnungstechnisch entsteht schließlich das Risiko, dass die gemeinsam erwirtschafteten ärztlichen Leistungen möglicherweise nicht anerkannt werden. Es kann daher nicht dringlich genug geraten werden, bei der Ausgestaltung der Teilberufsausübungsgemeinschaft tatsächlich nur gemeinschaftlich zu erbringende Leistungen und nicht lediglich Zuweisungen dem Gegenstand einer Teilberufsausübungsgemeinschaft zu unterstellen.

Gesellschaftsvertragliche Regelung der Gewinnverteilung

Die Zurechnung von Erlösen beziehungsweise des Gewinns der Teilberufsausübungsgemeinschaft auf die Partner ist grundsätzlich entsprechend ihrer jeweiligen Leistungsanteile vorzunehmen. Um den gesetzlichen Vorgaben Rechnung zu tragen, muss im Gesellschaftsvertrag der Teilberufsausübungsgemeinschaft eine möglichst exakte Zurechnung von Kosten und Honorarumsätzen auf die beteiligten Partner der Teilberufsausübungsgemeinschaft vorgenommen werden. Das dient im Übrigen nicht nur der gremienrechtlichen Absicherung der Teilberufsausübungsgemeinschaft. Vielmehr profitieren auch deren Partner unmittelbar, da eine exakte und ausgewogene vertragliche Grundlage eine notwendige Voraussetzung für eine professionelle und gute Partnerschaft ist. Ein von uns eingesetztes vertragliches Modell, das naturgemäß im Einzelfall einer näheren und individuellen Ausgestaltung bedarf, sei nachfolgend kurz beschrieben:

Der Gewinn der Teilberufsausübungsgemeinschaft ist, vereinfacht, zunächst aus den Einnahmen abzüglich der Ausgaben der Gesellschaft zu ermitteln. Für bestimmte Leistungen, die von einem Gesellschafter allein erbracht werden, kann im Einzelfall ein Gewinnvorab vereinbart werden. Die Verteilung des weiteren Gewinns hängt davon ab, welcher Anteil den Partnern an den jeweilig von ihnen erbrachten Leistungen zukommt. Als Bemessungsgrundlage können die jeweiligen anteiligen Honoraranteile der Partner zugrunde gelegt werden. So kann der prozentuale Anteil ermittelt werden, den jeder Partner durch seine ärztliche Leistung zum Gesamtumsatz der Teilberufsausübungsgemeinschaft beigetragen hat („persönlicher Prozentsatz“). Mit der nötigen Vorsicht kann dann angedacht werden, in gewissem Umfang Annäherungen bei der Gewinnverteilung vorzunehmen, wobei Einzelheiten der exakten juristischen Prüfung sowie der Abstimmung mit dem Zulassungsausschuss bedürfen. Verfügt bei einer Teilberufsausübungsgemeinschaft beispielsweise ein Partner über einen persönlichen Prozentsatz von 80% und der andere von 20%, kann eine vertragliche Gestaltung im Einzelfall durchaus dahingehend zulässig sein, dass der Partner mit dem höheren Leistungsbeitrag beispielsweise (nur) mit 70% oder 75% am Gewinn und derjenige mit dem geringeren Leistungsbeitrag mit 25% bis 30% beteiligt wird.

Bundesmantelvertrag

Hinzuweisen ist noch auf die Bestimmung in § 15 a des Bundesmantelvertrages: „Unbeschadet des Erfordernisses der Genehmigung nach § 33 Absatz 3
Ärzte-ZV ist eine solche Teilberufsausübungsgemeinschaft nur zulässig, wenn das zeitlich begrenzte Zusammenwirken der Ärzte erforderlich ist, um Patienten zu versorgen, die einer gemeinschaftlichen Versorgung der der Teilberufsausübungsgemeinschaft angehörenden Ärzte bedürfen, und die Ärzte gemeinschaftlich im Rahmen des § 17 Absatz 1a zur Verfügung stehen. Die Möglichkeit für den Patienten, die Zweitmeinung anderer Ärzte, welche nicht in der Teilberufsausübungsgemeinschaft zusammengeschlossen sind, einzuholen, darf nicht beeinträchtigt werden.“

In der rechtswissenschaftlichen Literatur wird die vorstehend zitierte Bestimmung des Bundesmantelvertrages zu Recht kritisiert. Denn durch den Bundesmantelvertrag wird über die gesetzliche Regelung von § 33 Absatz 2 Satz 3 der Ärzte-ZV hinausgehend eine weitere gesetzliche Hürde aufgebaut für die Zulassung von Teilberufsausübungsgemeinschaften: Im Bundesmantelvertrag, dem rechtlich kein Gesetzescharakter zukommt, wird in der vorstehenden Vorschrift nicht lediglich die Regelung der Ärzte-ZV ausgestaltet; vielmehr wird ein eigenes neues Tatbestandsmerkmal hinzugefügt in der Form, dass eine Teilberufsausübungsgemeinschaft nur zulässig sein soll, wenn sie erforderlich ist, um Patienten zu versorgen, die einer gemeinschaftlichen Versorgung der der Teilberufsausübungsgemeinschaft angehörenden Ärzte bedürfen. Die Vorschrift ist nicht nur sprachlich unsauber gestaltet. Bei unmittelbarer Anwendung dieser Vorschrift durch einen Zulassungsausschuss dürften die meisten Anträge auf Genehmigung einer Teilberufsausübungsgemeinschaft aufgrund mangelnder Erforderlichkeit abgelehnt werden können. Ein Zulassungsausschuss kann beispielsweise die Auffassung vertreten, andere Vertragsärzte könnten die Patientenversorgung ebenso gut durchführen. Im Einzelfall muss daher dringend empfohlen werden, im Vorfeld der Beantragung einer Teilberufsausübungsgemeinschaft den zuständigen Mitarbeiter des Zulassungsausschusses vorab zu konsultieren und aktiv in das Zulassungsverfahren einzubinden. Hierbei muss in Erfahrung gebracht werden, wie streng der jeweilige Zulassungsausschuss im Einzelnen das Erforderlichkeitskriterium handhabt.

Fazit

Wenn und soweit Vertragsärzte gemeinschaftliche Leistungen an ihren Patienten durchführen möchten, ist die Teilberufsausübungsgemeinschaft ein bestens geeignetes Mittel, den wirtschaftlich und medizinisch verfolgten Zweck rechtlich abzusichern. Hierzu bedarf es eines präzisen unternehmerischen und medizinischen Konzepts. Darüber hinaus muss das Antragsverfahren beim Zulassungsausschuss gewissenhaft betrieben werden. Unabdingbar ist weiter die Erstellung eines „maßgeschneiderten“ Gesellschaftsvertrages für die konkrete Teilberufsausübungsgemeinschaft, der insbesondere geeignete Regelungen über die von den beteiligten Partnern zu erbringenden gemeinschaftlichen Leistungen und über die Gewinnverteilung enthalten muss. Nicht deutlich genug kann nochmals darauf hingewiesen werden, dass Kickback-Konstellationen unbedingt vermieden werden müssen. Sofern Vertragsärzte aktuell unzulässige Konstruktionen praktizieren, muss dringlich geraten werden, diese einer rechtlichen Überprüfung zu unterziehen und gegebenenfalls zur Vermeidung erheblicher Nachteile alsbald die Überführung der unzulässigen Konstruktion in eine rechtlich abgesicherte einzuleiten.

Stand: Mai 2009

Rechtsanwalt Dr. jur. Alexander Böck

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