Ärztliche Kooperationsformen nach geltendem Recht

Teil 5: Zweigpraxen

Über die Gründung einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft hinaus steht Vertragsärzten heute auch die Option zur Gründung einer Zweigpraxis offen. Für welche kooperationswilligen Vertragsärzte die Zweigpraxis der überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft vorzuziehen ist, bedarf im Einzelfall einer sorgfältigen Prüfung.

Nach § 24 Absatz 3 der Ärzte-Zulassungsverordnung (nachfolgend: „Ärzte-ZV“) sind vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten zulässig („Zweigpraxis“), „wenn und soweit

1. dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und
2. die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird.“

Demgegenüber ist nach § 33 Absatz 2 der Ärzte-ZV eine überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft auch zulässig bei unterschiedlichen Vertragsarztsitzen ihrer ärztlichen Mitglieder, „wenn die Erfüllung der Versorgungspflicht des jeweiligen Mitglieds an seinem Vertragsarztsitz unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Ärzte und Psychotherapeuten in dem erforderlichen Umfang gewährleistet ist sowie das Mitglied und die bei ihm angestellten Ärzte und Psychotherapeuten an den Vertragsarztsitzen der anderen Mitglieder nur in zeitlichem Umfang tätig werden.“ Die Frage, ob und unter welcher Voraussetzung eine Zweigpraxis oder eine überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft gegründet werden soll, stellt sich in in jedem Fall so lange, wie der Gesetzgeber, anders als bei Zahnärzten, die Regelung über Zulassungsbeschränkungen aufrecht erhält. Die Thematik ist somit hoch aktuell.

Betriebswirtschaftliche Ausgangssituation

Ähnlich wie bei der überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft sind im Regelfall kaufmännische Erwägungen Anlass für kooperationswillige Vertragsärzte, Überlegungen zu überörtlichen Strukturen anzustellen. Solange sich die beteiligten Vertragsärzte im ausbudgetierten Bereich bewegen, ist zunächst vordergründig eine Umsatz- oder Ertragssteigerung im vertragsärztlichen Bereich durch überörtliche Strukturen nicht zu erreichen. Diese Wirkung wird häufig allerdings auch gar nicht angestrebt. Angestrebt werden vielmehr neben der Bildung von Konzernstrukturen und der Steigerung des Bekanntheitsgrades der jeweiligen beteiligten Vertragsärzte die Erzielung von Wettbewerbsvorteilen und Synergieeffekten. Beispielsweise streben operativ tätige Vertragsärzte und/oder Berufsausübungsgemeinschaften durch die Einbindung weiterer Standorte die Vergrößerung des Patientenguts im konservativen Bereich zum Zwecke der Rekrutierung weiterer OP-Patienten an. Naturgemäß darf auch der privatärztliche Aspekt nicht übersehen werden.

Keine Beeinträchtigung der Versorgung der Versicherten am Vertragsarztsitz:

Die Erfüllung dieses Kriteriums macht in der Praxis in der Regel weniger Schwierigkeiten, sofern bereits eine Berufsausübungsgemeinschaft gebildet ist und diese überörtliche Strukturen anstrebt. Bei der Erfüllung des Versorgungsauftrages von Vertragsärzten ist zunächst § 17 Absatz 1a des BundesmantelvertragesÄrzte (BMV-Ä) zu beachten. Diese Vorschrift sieht vor, dass der sich aus der Zulassung des Vertragsarztes ergebende Versorgungsauftrag dann erfüllt ist, wenn der Vertragsarzt an seinem Vertragsarztsitz persönlich mindestens 20 Wochenstunden in Form von Sprechstunden zur Verfügung steht. Dessen ungeachtet müssen kooperationswillige Vertragsärzte das Kriterium erfüllen, indem sie nachweisen, dass konkret eine Beeinträchtigung  der ordnungsgemäßen Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht eintreten wird. Dies hat durch die Darstellung der Erfüllung des Versorgungsauftrags durch die künftig auch in der Zweigniederlassung tätig werdenden Vertragsärzte zu geschehen. Soweit sich der Hauptstandort in einem gesperrten Bezirk befindet, ist in die Argumentation gegenüber der KV einzubeziehen, dass gerade nach Auffassung der KV von einer ausreichenden Versorgung der Patienten im gesperrten Bezirk grundsätzlich auszugehen ist.

Verbesserung der Versorgung der Versicherten am Ort der Zweigpraxis:

Die Erfüllung dieses Kriteriums bereitet in der Praxis bei den Verhandlungen mit der jeweils zuständigen KV immer wieder Schwierigkeiten. Während die beteiligten Vertragsärzte nach unserer Meinung zurecht die Auffassung vertreten, dieses Kriterium sei bereits dann erfüllt, wenn die beteiligten Vertragsärzte am Ort der in Aussicht genommenen Zweigpraxis Leistungen anbieten, die in einer Entfernung von circa 15 km von der Zweigpraxis bislang nicht angeboten werden, setzen einige KVen, aber auch einige Sozialgerichte die rechtlichen Hürden für die Gründung einer Zweigpraxis höher an. Insbesondere wird, so beispielsweise von der KV Baden-Württemberg in einem Verfahren Ende 2008, angenommen, eine Zweigpraxis komme allenfalls für diejenigen Leistungen in Betracht, welche tatsächlich eine Verbesserung der Versorgung am Ort der Zweigpraxis herbeiführen. Der Gesetzgeber hat in der Gesetzesbegründung ausdrücklich von Bedarfsplanungsregelungen weitgehend Abstand genommen. Dennoch finden sich in der Praxis und in aktuellen Urteilen der Sozialgerichte, insbesondere des Sozialgerichts Marburg, immer wieder Ansätze, die früheren Anforderungen an Sonderbedarfszulassung oder Ermächtigung im Hinblick auf die Bedarfsplanungsrechtslage, nach unserer Auffassung rechtswidrig, auch weiterhin auf die Zweigpraxis anzuwenden.

Vergleich früherer und heutiger Rechtslage

Die Voraussetzungen für die Gründung einer Zweigpraxis sind nach allgemeiner Auffassung gegenüber der früheren Gesetzeslage erleichtert worden. So setzte die Genehmigung einer Zweigpraxis nach § 15a Absatz 1 BMV-Ä alter Fassung voraus, dass diese zur Sicherung einer ausreichenden Versorgung erforderlich war. Demgegenüber verlangt § 24 Absatz 3 Satz 1 Nr. 1 Ärzte-ZV nur noch eine Verbesserung der Versorgung. Freilich wird weiterhin vertreten, dass eine Versorgungsverbesserung lediglich dann gegeben sei, wenn eine „Bedarfslücke“ bestehe, die zwar nicht unbedingt im Sinne einer Erforderlichkeit geschlossen werden müsse, dass jedoch nachhaltig eine durch Angebot oder Erreichbarkeit veränderte und im Sinne der vertragsärztlichen Versorgung verbesserte Versorgungssituation am Ort der Zweigpraxis herbeigeführt werden müsse (so etwa das Sozialgericht Marburg; offen gelassen jüngst vom Sozialgericht Stuttgart in einem einstweiligen Anordnungsverfahren).

Weiter umstritten ist in diesem Zusammenhang, ob bei Erfüllung der Voraussetzungen nur die „versorgungsverbessernden“ Leistungen in der Zweigpraxis ausgeführt werden dürfen oder ob eine allgemeine Sprechstunde zulässig ist, obwohl einschränkende Regelungen in der Zulassungsverordnung gerade nicht enthalten sind, auch nicht im neuen Bundesmantelvertrag, Stand: 17. März 2009 (§ 15a Absatz 2).

Praxisempfehlung

Letztlich besteht derzeit im Bereich des Vertragsarztrechts im Hinblick auf die Gründung von Zweigpraxen noch erhebliche Rechtsunsicherheit. Dies, obwohl der Gesetzgeber des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes, wie aus der Gesetzesbegründung hervorgeht, die rechtlichen Anforderungen an die Gründung von Zweigpraxen abgemildert hat. Einige KVen und Sozialgerichte hindert das leider nicht daran, die gesetzlichen Regelungen frei nach Goethe („Im Auslegen seid frisch und munter! Legt ihr‘s nicht aus, so legt was unter“) in einer für kooperationswillige Vertragsärzte negativen Art und Weise auszulegen. Für beteiligte Ärzte und für uns Rechtsanwälte bleibt zu hoffen, dass möglichst kurzfristig eine Entscheidung des  Bundessozialgerichts zur Klärung der Rechtslage ergeht.

In der Übergangszeit empfehlen wir, in jedem Einzelfall frühzeitig Kontakt mit den zuständigen Mitarbeitern bei der jeweiligen KV aufzunehmen und deren rechtliche Positionierung, soweit noch nicht bekannt, abzuklären. Zuvor muss naturgemäß die eigene Position exakt analysiert werden. Wird beispielsweise gewünscht, eine allgemeine Sprechstunde in der Zweigpraxis abzuhalten – gegebenenfalls zulässigerweise durch einen Partner oder einen Vertragsarzt mit Zulassung, der gegebenenfalls nach Zulassungsverzicht in der Zweigpraxis als angestellter Arzt tätig wird –, sollte angestrebt werden, die vorherige Zustimmung der zuständigen KV einzuholen. Verweigert die KV – nach unserer Auffassung in rechtswidriger Weise – die Zustimmung, obwohl versorgungsverbessernde Leistungen am Ort der in Aussicht genommenen Zweigpraxis zugesagt werden, muss entschieden werden, ob der Gang durch das Verwaltungsverfahren und ein zeitaufwändiges Gerichtsverfahren in Kauf genommen werden sollen.

Im Falle der drohenden Verweigerung der Zustimmung durch die zuständige KV ist statt eines Gerichtsverfahrens zu überlegen, anstelle der  Zweigpraxis eine überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft zu installieren, welche erfahrungsgemäß von den betreffenden Zulassungsausschüssen bei Vorliegen der Voraussetzungen von § 33 Absatz 2 der Ärzte-ZV bei sorgfältig vorbereiteter Antragstellung genehmigt wird. Nach Analyse der Interessenlage und bei Einsatz präziser Vertragsgestaltungstechniken kann das Ziel einer sitzübergreifend überörtlichen vertragsärztlichen Tätigkeit gleichsam ersatzweise durch die Gründung einer Zweigpraxis wie auch einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft verwirklicht werden. Freilich bedarf es bei der ÜBAG einer weiteren Zulassung am zweiten Standort der ÜBAG.

Stand: Juli 2009

Rechtsanwalt Dr. jur. Alexander Böck

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